湖南保监局关于印发《湖南省机动车辆保险理赔服务质量评价办法》的通知

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来源：2018-01-15湖南保监局 发布时间：2018年4月24日 作者：保险委 责任编辑：业务创新委

湘保监发〔2018〕1号

各财产保险公司湖南（省）分公司：

       为进一步提升车险理赔服务质量，保护保险消费者合法权益，根据《中国保监会关于印发<机动车保险理赔基础指标第1号（试行）>的通知》(保监发〔2015〕 27号)相关精神，我局在总结评价工作经验并征求各公司意见的基础上，重新修订了《湖南省机动车辆保险理赔服务质量评价办法》，现予印发，请遵照执行。原《湖南保监局关于印发<湖南省机动车辆保险理赔服务质量评价办法>的通知》（湘保监发〔2015〕23 号）废止。

                                     湖南保监局

                                   2018年1月5日

湖南省机动车辆保险理赔服务质量评价办法

     

第一章 总则

第一条 为推动财产保险公司（以下简称“公司”）加强和改进机动车辆保险（以下简称“车险”）理赔服务工作，不断提升行业车险理赔服务水平，切实维护保险消费者的合法权益，满足社会公众对车险理赔服务的需求，促进保险行业健康稳定发展，根据相关法律法规，制定本办法。

第二条 车险理赔服务质量评价是指通过检查、评估等方法，对公司车险理赔服务质量进行全过程的系统性综合测评。

第三条 公司应当积极参与和配合评价工作，不得弄虚作假，不得利用评价结果进行同业诋毁和误导宣传。公司应当不断提高车险理赔服务能力，创新服务举措，改善服务质量。

                  

第二章  评价原则

第四条 车险理赔服务评价应遵循以下原则：

（一）全面性原则。评价范围应涵盖公司车险理赔工作的全过程，评价对象应覆盖湖南省所有经营车险业务的公司。

（二）公正性原则。评价应以数据和事实为基础，以法律法规、监管要求为准则，客观公正，公平公开，实事求是。

（三）重要性原则。评价应体现保护保险消费者合法权益的根本目标，着重突出与客户直接感受性强的重点环节和指标。
    （四）科学性原则。评价应以全面、系统的指标体系为基础，评价过程应坚持严谨、务实，要兼顾实施的可行性和操作性。

（五）渐进性原则。评价应根据实践发展不断调整和完善，通过评价工作促进公司加强服务创新。

第三章  评价体系

第五条 评价指标 

评价指标由三部分组成，分别为理赔效率类指标、服务效果类指标以及理赔管控类指标。具体指标及定义见附件。

第六条 评价方式

    车险理赔服务评价采取综合评分制。综合得分=理赔效率计分指标分值*55%+服务效果计分指标分值*35%+理赔管控计分指标分值*10%。各项评价指标分值及具体评分方式见附件。  

第七条 奖励项目

对于在车险理赔领域具有一定创造性的机制创新或硬件升级，可根据实际情况在评价总分上给予1-3分的酌情加分。加分的项目须具备的条件为：符合法律法规规定，在湖南产险市场处于领先水平，具有推广价值，对提升车险理赔服务水平起到切实具体的重要作用。该项目由各公司自行申报，申报的内容必须详实具体，有据可依，包括项目方案，开展情况，取得的成效以及下一步完善措施。监管部门将根据实际情况对各公司报送的项目进行审核评定。

第四章    评价方法和程序

第八条 车险理赔服务评价采取系统提数与现场核查相结合的方式。

系统提数，主要指从公司核心业务系统和中国保信车险信息平台系统提取评价指标数据。

现场核查，主要指通过查阅核心业务系统、理赔档案等对公司评价指标数据进行现场核查。

第九条 评价每半年开展一次。半年度评价与年度评价一般应于评价周期届满2个月内完成。

第十条 评价包括评价准备、评价实施、评价反馈和评价报告四个阶段。

评价准备。评价准备包括组建评价组、制订评价实施方案、评价资料准备等步骤。

评价实施。评价实施包括了解公司理赔制度、提取指标、实施测试与现场核查等步骤。

评价反馈。评价反馈包括与公司核对相关指标数据，了解相关情况等。

评价报告。评价报告包括评价工作基本情况、主要评价指标分析、评价结论和工作意见。

第十一条 每半年度（年度），各公司应对各项评价指标进行自测，并于半年度（年度）结束后十个工作日内将自测结果报送至湖南保监局。自测结果须从公司核心业务系统直接提取，或者根据核心业务系统数据计算生成，不得人工估算。由总公司或合理第三方提供自测数据的，需提供总公司或合理第三方出具的书面证明。

第五章  评价结果利用

    第十二条 评价最终将给出每家公司测评总分，并按总分由高至低进行综合排名。测评总分反映公司车险理赔服务在全省行业内的基本水平。

第十三条 当公司发生严重侵害被保险人利益并造成恶劣社会影响的理赔服务事件，或现场检查中发现公司存在拖赔、惜赔、无理拒赔或理赔数据不真实等违法违规行为时，将对公司评价总分予以1－5分的扣分。

第十四条 湖南保监局将在行业内部通报车险理赔服务质量评价结果，并加大信息披露力度。着重选择客户直接感受性强的重点环节和指标，在湖南保监局网站或省内知名媒体公布。 

第十五条 湖南保监局将对评价结果进行对比分析，确定车险理赔监管重点关注环节。

第十六条 湖南保监局将参考评价结果，确定重点监管对象，并采取督促整改、现场检查等相应监管后续措施。

第六章    附 则

第十七条 各公司应当依据本办法，进一步建立完善公司理赔服务管理考核指标体系。可结合公司实际，对系统内各市州分支机构开展车险理赔服务质量自评。

第十八条 评价办法中规定的主要评价体系、评价方法应当根据实际情况适当调整、不断完善。

第十九条 本办法自下发之日起施行。

附件：1.车险理赔服务质量评价指标体系

2.车险理赔服务质量评价指标定义说明

 

附件1

 

 

附件2

车险理赔服务质量评价指标定义说明

     一、理赔效率类指标

  （一）案均报案支付周期(综合)

    统计期内正常结案赔案中保险公司财务系统支付该赔案下最后一笔赔款（不含理赔费用）指令发送成功的系统时间相对于报案时点的平均延迟时长。

计算公式为：

    案均报案支付周期(综合)=∑[支付时点－报案时点]/正常结案数量

其中：

报案时点指保险公司理赔系统生成赔案报案号的系统时间。

支付时点指保险公司财务系统支付该赔案下最后一笔赔款（不含理赔费用）指令发送成功的系统时间。

正常结案指在一个赔案中保险公司财务系统发出最后一次支付赔款（不含理赔费用）指令成功，且理赔系统标记结案动作后的状态。(下同)

正常结案数量指在统计期内，已决赔案中扣除拒赔、零结案、注销赔案后的赔案件数。(下同)

    零赔付赔案指对被保险人的赔付金额为零、可正常支付直接理赔费用的赔案，简称“零结案”。(下同)

    已决赔案指已发生已立案，并作正常结案、拒赔、零结案、注销处理的赔案。该定义与《保险公司非寿险业务准备金基础数据、评估与核算内部控制规范》中“结案案件”定义保持一致。(下同)

此指标统计正常结案数量时不包含盗抢险案件。

    （二）案均报案支付周期(当期)

    报案时间、结案时间均在统计期内的正常结案赔案中保险公司财务系统支付该赔案下最后一笔赔款（不含理赔费用）指令发送成功的系统时间相对于报案时点的平均延迟时长。

计算公式为：

    案均报案支付周期(当期)=∑[支付时点－报案时点]/正常结案数量

其中：

报案时点指保险公司理赔系统生成赔案报案号的系统时间。

支付时点指保险公司财务系统支付该赔案下最后一笔赔款（不含理赔费用）指令发送成功的系统时间。

此指标统计正常结案数量时不包含盗抢险案件。

    （三）小额赔案案均报案支付周期(综合)

    统计期内结案金额在5000元以下（含5000元）正常结案赔案中保险公司财务系统支付该赔案下最后一笔赔款（不含理赔费用）指令发送成功的系统时间相对于报案时点的平均延迟时长。

计算公式为：

    案均报案支付周期(综合)=∑[支付时点－报案时点]/正常结案数量

其中：

报案时点指保险公司理赔系统生成赔案报案号的系统时间。

支付时点指保险公司财务系统支付该赔案下最后一笔赔款（不含理赔费用）指令发送成功的系统时间。

此指标统计正常结案数量时不包含盗抢险案件。

（四）小额赔案案均报案支付周期(当期)

    报案时间、结案时间均在统计期内的结案金额在5000元以下（含5000元）正常结案赔案中保险公司财务系统支付该赔案下最后一笔赔款（不含理赔费用）指令发送成功的系统时间相对于报案时点的平均延迟时长。

计算公式为：

    案均报案支付周期(当期)=∑[支付时点－报案时点]/正常结案数量

其中：

报案时点指保险公司理赔系统生成赔案报案号的系统时间。

支付时点指保险公司财务系统支付该赔案下最后一笔赔款（不含理赔费用）指令发送成功的系统时间。

此指标统计正常结案数量时不包含盗抢险案件。

（五）立案结案率（当期）

统计期内当期发生且当期已决的赔案数量占当期发生且当期已立案的赔案数量的比率。

计算公式为：

立案结案率（当期）=当期已决数量/当期立案数量*100%

其中：

当期已决数量指当期发生且当期已立案的赔案中已决赔案的件数。

当期立案数量指当期发生且当期已立案的赔案件数总和。

（六）立案结案率（存量）

    统计期初立案未决的赔案，到统计期末发展为已决的赔案数量占统计期初立案未决赔案数量的比率。

计算公式为:

立案结案率（存量）=统计期初立案未决赔案到统计期末发展为已决赔案的数量/统计期初立案未决赔案的数量*100%

其中：

统计期初立案未决赔案的数量指统计期初处于立案未决状态的赔案历史存量总和。

二、服务效果类指标

    （一）报案电话接通率

统计期内报案来电的接通情况。

计算公式为: 接通报案电话数量÷报案来电总量×100％

（二）事故第一现场查勘率

统计期内事故第一现场的查勘情况。

计算公式为: 事故第一现场查勘的案件数÷第一现场有效报案数量×100％

其中，第一现场有效报案数量指总报案数量剔除在查勘前注销报案的数量。通过快处快赔模式处理的案件和按照公司客户自助查勘规范流程处理的案件视为完成第一现场查勘。

（三）信访情况

统计期内公司信访情况与其市场份额相对应的情况。

    计算公式为: （保监局收到的某公司车险理赔信访投诉件数÷保监局收到的省内所有产险公司车险理赔信访投诉件数）÷（公司车险保费收入÷省内产险公司车险保费收入合计）

（四）客户投诉率(向公司投诉情况)

统计期内公司收到的客户关于车险理赔服务投诉数量与有效报案的比例。

计算公式为：客户投诉件数÷有效报案数量×100％,

其中，客户投诉件数是指涉及车险理赔服务质量的投诉件数。有效报案数量指总报案数量剔除注销报案的数量。注销报案指客户已报案但在立案前被注销的案件。

此指标的客户投诉件数与有效报案数量均按交强险和商业险口径分别统计。

（五）客户回访率

统计期内客户回访数量与有效报案的比例。

计算公式为：客户有效回访数量÷有效报案数量×100％,

其中，有效回访数量是指与客户取得正常联系,并取得客户明确意愿表达的回访件数。对同一案件的多次回访按一次计算。有效报案数量指总报案数量剔除注销报案的数量。注销报案指客户已报案但在立案前被注销的案件。

此指标的客户有效回访数量与有效报案数量均按交强险和商业险口径分别统计。

（六）理赔信息查询

考察理赔信息查询功能是否符合相关规定。

    三、理赔管控类指标

    （一）报案立案率

统计期内立案数量相对有效报案数量的比例。（按交强险和商业险口径分别统计）

计算公式为：

报案立案率=立案数量/有效报案数量*100%

其中：

    立案数量指在统计期内，保险公司理赔系统中处于已立案状态（包含人工立案和系统强制立案）的赔案案件总数。

有效报案数量指总报案数量剔除注销报案的数量。

注销报案指客户已报案但在立案前被注销的案件。

此指标统计立案数量和报案数量时按交强险和商业险口径分别统计。

（二）案均报案立案时效

统计期内所有案件的平均立案时间。

 计算公式为:

 案均报案立案时效=∑[立案时点－报案时点]/立案数量

 其中:

    报案时点指保险公司理赔系统生成赔案报案号的系统时间。立案时点指保险公司理赔系统生成赔案立案号的系统时间。立案数量指在统计期内，保险公司理赔系统中处于已立案状态（包含人工立案和系统强制立案）的赔案案件总数。

（三）案件重开率(笔数)

统计期内重开赔案数量相对立案数量的比例。

计算公式为：

赔案重开率=重开赔案数/立案数量*100%

其中：

重开赔案数量指统计期内，保险公司理赔系统已进行结案处理的赔案中，因诉讼、后续治疗、客户追加索赔等原因进行再次处理的赔案数量。

立案数量指在统计期内，保险公司理赔系统中处于已立案状态（包含人工立案和系统强制立案）的赔案案件总数。

 此指标统计重开赔案数量时，同一赔案多次重开应重复计算。

（四）初次估损代数偏差率

统计期内正常结案的赔案，其初次未决估计赔款与已决赔款的偏差值的代数之和占总已决赔款的比例。

计算公式为：

初次估损代数偏差率=∑（赔案初次未决估计赔款-赔案已决赔款）∕∑总已决赔款*100%

其中：

赔案初次未决估计赔款指统计期内正常结案的赔案，在立案时的初次未决估计赔款。

∑总已决赔款指在统计期内所有正常结案赔案的已决赔款之和。