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【业务综述】“保险疑难案例分享与实务交流”研讨会综述

发布时间:2017年10月11日 作者:保险委 责任编辑:业务创新委

2017年922日下午,市律协保险法律专业委员会(以下称保险委)在律协多功能会议室召开保险疑难案例分享与实务交流专题研讨会。会议由保险委主任万向阳主持,保险委全体委员及对保险法律感兴趣的深圳律师参加了本次研讨会。会议邀请了广东省律协保险委委员黄翔彬、市保险委副主任胡廷梅、智健律师担任主讲嘉宾,三位律师分别就财产保险合同实务中的理算问题、人身保险诉讼实务与案例、车险诉讼中实务与案例等方面分享了各自的实务经验和相关案例,并与到会律师进行了详细深入的探讨交流。

一、黄翔彬律师:财产保险合同纠纷中的理算问题

(一)保险案件在法律服务市场上的广度:

保险与保险法律的专业性体现。

(二)财产保险合同纠纷:

争议焦点分别属于保险责任与理算时所适用的诉讼策略思路:保险责任争议以法律规定与合同条款适用为主,理算以事实调查与财务会计为主。

(三)理赔金额的公式:

理算金额=(损失金额-残值)×投保比例-免赔额

各要素中重点在于数额:核定损失与残值;比例:免赔与不足额/重复投保。

(四)损失填补原则:

保险事故发生之时使得被保险人遭受损失,保险人应该对于被保险人所受到的实际损失进行赔偿。

(五)定损纠纷的案例:

公估公司查勘定损,保险人认为某项损失没有实际价值而不予理算。

损失确认书的效力:

浙江省高院意见:“被保险人虽在保险人制作的赔款相关凭证(赔偿责任终结)一栏内签字,但保险人并未完全履行赔偿责任的,不能认定保险人赔偿责任终结,被保险人向保险人主张保险赔偿责任的差额部分,应予支持。保险人有其他充分的证据证明已经向被保险人说明了赔偿范围、标准、方法、数额等基本事实,被保险人明确表示同意终结赔偿的,保险人的赔偿责任终结。”

如何认定某项损失没有实际价值:

广东省高院意见:双方同意由保险公估机构或其他中介机构进行鉴定或损失评估,该公估报告应作为法院确定事故原因和损失的依据。

不足额投保的定义与比例分摊的处理方法。

不足额投保:保险金额低于保险价值的保险。

保险金额:保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。

保险价值:保险事故发生后保险标的的实际价值。

《保险法》第五十五条:保险金额低于保险价值的,除合同另有约定外,保险人按照保险金额与保险价值的比例承担赔偿保险金的责任。

公式:赔偿金额=实际损失额×(保险金额/保险价值)

不足额投保纠纷的案例解决思路:对保险合同中术语的解释和进行比例分摊的法律和合同依据。

保险合同中术语的效力:

《保险法解释二》第十七条 :保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义,或者虽不符合专业意义,但有利于投保人、被保险人或者受益人的,人民法院应予认可。 

广东省高院意见:对保险合同条款发生争议的用语属于专业术语的,应当按照其在专业上所具有的意义加以解释。

(六)保险合同纠纷可采用的诉讼技巧:

申请专家或鉴定人出庭;实地调查;数据表格与图示。

二、胡廷梅律师:人身保险诉讼实务与案例

(一)确定受益人

《司法解释三》第九条,身份关系发生变化对确定受益人的影响

受益人存在争议的处理:

1、约定为法定:以继承法规定的法定继承人为受益人

2、仅约定为身份关系:投保人、被保险人为同一人的,以保险事故发生时与被保险人的身份关系确定受益人;投保人、被保险人不是同一人的,以合同成立时与被保险人的身份关系确定受益人。

3、约定包括姓名和身份关系:保险事故发生时身份关系发生变化的,认定为未指定受益人。

(二)保险利益原则

人身险投保时具有保险利益,身份关系变更不影响合同效力

人身保险的投保人在保险合同订立时,对被保险人应当具有保险利益,包括:

1)本人;
  
2)配偶、父母、子女;
  
3)祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女、亲//继兄弟姐妹;
  
4)公司、社团、雇主等;
  
5)其他利害关系人。 

司法解释三  对保险利益的审查——双重审查

第三条 人民法院审理人身保险合同纠纷案件时,应主动审查投保人订立保险合同时是否具有保险利益,以及以死亡为给付保险金条件的合同是否经过被保险人同意并认可保险金额。

第四条 保险合同订立后,因投保人丧失对被保险人的保险利益,当事人主张保险合同无效的,人民法院不予支持。

(三)保险近因原则

导致损失的最直接、最有效、起决定性作用的原因,是被保风险,还是除外风险,或是未保风险?

近因的认定:现实性 有效性 决定性

导致保险标的损失的最直接、最有效、起决定性作用的原因,属于承保风险,即被保风险,属于保险责任范围,保险公司应当支付保险金。在多因致损时,需要判断各原因所起的作用、各原因之间的相互关系等,实务中一般需要对被保风险介入程度进行司法鉴定,从而划分各原因致损的责任比例。

司法解释三  对近因原则的规定——可以比例赔偿

第二十五条 被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定,当事人请求保险人给付保险金的,人民法院可以按照相应比例予以支持。

(四)损失补偿原则

哪些损失可以赔偿?直接损失?间接损失?实际损失?是否可以重复赔偿?

《保险法》第五十五条:投保人和保险人约定保险标的的保险价值并在合同中载明的,保险标的发生损失时,以约定的保险价值为赔偿计算标准。

投保人和保险人未约定保险标的的保险价值的,保险标的发生损失时,以保险事故发生时保险标的的实际价值为赔偿计算标准。

司法解释三 对补偿型医疗费规定——证明已扣除相应保费。

第十八条 保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时,主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的,应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除,并按照扣减后的标准收取保险费。

司法解释三  医疗费——超范围赔,超标准不赔。

第十九条 保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用,保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的,人民法院不予支持;保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准,要求对超出部分拒绝给付保险金的,人民法院应予支持。

(五)投保人如实告知

哪些人需要如实告知?如实告知的范围如何确定?未如实告知的法律后果?

保险法第十六条:订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

司法解释二第五条:投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况,属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容 。

司法解释二第六条:投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容 。

体检是否可以免除如实告知义务——不免除

司法解释三第五条:保险合同订立时,被保险人根据保险人的要求在指定医疗服务机构进行体检,当事人主张投保人如实告知义务免除的,人民法院不予支持。

未如实告知——保险人的解除权

保险法第十六条: 投保人故意、重大过失未履行如实告知义务,保险人有权解除合同。   

合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人不承担赔偿责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,保险人不承担赔偿责任,但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的,保险人不得解除合同;并应当承担赔偿责任。

(六)保险人明确说明

哪些条款需要明确说明?如何履行明确说明?未明确说明的法律后果?

明确说明——对免除责任条款

保险法第十七条:对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。

未明确说明——不产生法律效力或无效

第十九条 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效 

(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的;

(二)排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。

法律法规禁止性规定——仅作提示义务

司法解释二第十条:保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由,保险人对该条款作出提示后,投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的,人民法院不予支持。

如何判断是否履行了明确说明义务

司法解释二 第十一条:保险合同订立时,保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上,对保险合同中免除保险人责任的条款,以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的,人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。

保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的,人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。

最高法关于对保险法第17条“明确说明”应如何理解的答复

17条所规定的“明确说明”,是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时,对于保险合同中所约定的免责条款,除了在保险单上提示投保人注意外,还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等,以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释,以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。

三、智健律师:车险诉讼实务与案例分析

(一)、车险诉讼概况

1、车险种类:交强险、车损险、三者险、车上人员险及其它附加商业保险。

2、保险事故类型:交通事故及其它意外事故。

3、案件种类:财产保险合同纠纷案件,机动车交通事故责任纠纷案件,生命权、健康权纠纷案件(非交通事故)、保险人代位求偿案件。

4、车险诉讼案件的发展。

《道路交通安全法》实施后事故第三者起诉保险公司,各地法院不同的处理情形。

《保险法》修改后第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。

5、保险条款的变化。

中国保险行业协会统一制定,保监会审批。

机动车辆ABC条款。三大保险公司制定,保监会审批。

中国保险行业协会统一制定,保监会审批通过的《机动车辆商业保险示范条款》。

(二)、车险诉讼中的一些特殊问题。

1、管辖。广东省高级人民法院规定,交通事故案件当事人都在广东省范围内居住,应当由事故发生地法院管辖。

2、主体。

特别情形:保险车辆司机或乘客与被保险人构成劳动关系,工伤赔偿责任主体与商业保险赔偿责任主体竞合时的处理。

3、交强险。

交强险赔偿的除外情形:本车人员、被保险人不属于赔偿对像;符合交强险条例第二十二条所列情形之一,发生道路交通事故,造成受害人的财产损失,保险公司不承担赔偿责任,只在限额内垫付抢救费用。

4、疑难问题:车上人员与第三者身份转化时,交强险是否赔偿?

依转化的时间、伤亡的原因,各地法院判例不同。

5、吊车或者其它特种车作业时造成车外人员伤亡,交强险是否赔偿问题:可比照适用交强险条例。

6、多车发生碰撞造成人员伤亡,多辆无责车交强险如何承担无责限额的赔偿问题。

(三)车辆商业保险。

1、合同的相对性,确定起诉主体。

2、保险免责约定,认定保险人提供的格式合同文本中免除保险人责任的条款

3、保险免责约定的有效性。

法律、行政法规中的禁止性规定作为免责情形仅需提示即有效。

普通免责条款需要履行明确说明和告知义务。

几种情况下能否视为保险公司已履行了说明告知义务而免责:

保险人或者保险人的代理人在投保单上代为签字或者盖章且投保人已交纳保险费的,视为其对代签字或者盖章行为的追认。

同一投保人就同一保险车辆在同一保险人处连续多次投保同样险种的且保险条款相同,保险人之前承保时已履行了免责条款的提示、说明告知义务的,省高院意见认定有效;

同一投保人就同类车在同一保险人处同期投保同样险种且保险条款相同,保险人对其中部分车辆承保时已履行了免责条款的提示、说明告知义务的,中院判例有效;

特定专业人员已熟悉保险条款内容,保险人没有履行免责条款的提示、说明告知义务的,不可以主张;

电话或网络形式投保,被保险人也需要履行提示、说明告知义务。

4、保险车辆与第三方发生事故造成保险车辆损失,但保险车辆司机无责,可向自己的保险公司主张车辆损失险赔偿。

5、无驾驶人员在场,停放中车辆被碰撞,属于使用保险车辆过程中,要承担车辆损失险的赔偿责任,但不包括被运输的车辆。

6、停放中被无名人士故意砸坏或者与他人产生纠纷被他人故意用车碰撞或用其它工具砸坏,车辆损失险的赔偿责任:保险条款对于“碰撞”的定义是“保险机动车或者其符合装载规定的货物与外界固态物体之间发生的、产生撞击痕迹的意外撞击”。

7、非营运车辆事故时作为网约车,改变车辆使用性质,保险标的的危险程度显著增加,被保险人未办理批改的,发生事故保险公司不承担赔偿责任。

8、保险车辆被借用发生事故,车辆所有人即被保险人没有过错,车辆损失险、三者险或者车上人员责任险是否需要赔偿?新旧条款不同。但被保险人才有请求保险金赔偿权。

9、被保险人或其允许的驾驶人员使用保险车辆过程中发生保险事故造成被保险人或者驾驶人员伤亡,保险人是否承担车上人员责任险的保险赔偿责任问题。新旧条款不同。但被保险人才有请求保险金赔偿权。

10、车辆停放中被他人纵火导致保险车辆燃烧损坏并引发其它车辆损坏,车辆损失险和三者险的赔偿问题。属于火灾风险,应按车损险理赔。

11、案例:A公司使用B公司车辆并对车辆进行投保,被保险人为A公司,后A公司不再使用该车,保险车辆发生保险事故造成车上乘客死亡,司机全责,乘客及司机均为B公司员工,死者家属能否将保险公司作为共同被告要求车上人员责任险赔偿?或者B公司赔偿以后能否要求赔偿。

保险利益原则财产保险的被保险人在保险事故发生时,对保险标的应当具有保险利益。

被保险人对保险标的不具有保险利益的,不得向保险人请求赔偿保险金。

责任保险的被保险人给第三者造成损害,被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的,根据被保险人的请求,保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。

供稿:市律协保险法律专业委员会